Adelantos en la anticoagulación de pacientes con válvulas cardiacas aórticas mecánicas

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  • 15 julio, 2015
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Por Raúl García-Rinaldi*, MD (Publicado en elnuevodia.com.)

Fue en 1960 cuando las válvulas mecánicas Starr Edwards fueron desarrolladas para reemplazar las del corazón.

No pasó mucho tiempo sin que se identificara la tendencia de estas válvulas a formar coágulos en la próstesis, con la complicación de que los coágulos podían migrar (embolizar) al cerebro y a otras partes del cuerpo. Por otra parte, también esta válvula se podía coagular, requiriendo su reemplazo de emergencia para tratar de salvar la vida del paciente.

Sin realizar estudios clínicos específicos para pacientes con válvulas mecánicas, se recomendó que a los receptores a quienes se le implantaban estas válvulas se le administrara un anticoagulante llamado warfarina, medicamento que había sido utilizado como anticoagulante en pacientes con fibrilación atrial.

Con la warfarina se redujeron los eventos trombóticos en pacientes con válvulas mecánicas del corazón.

No obstante, con el pasar del tiempo, se desarrollaron varias otras válvulas mecánicas con mejores características de flujo y con menor tendencia a formar coágulos. Esto resultó en una disminución adicional de los eventos embólicos. El progreso ha sido tal que recientemente, se publicaba un trabajo clínico usando la válvula “OnX” demostrando por primera vez que es posible utilizar menos warfarina que lo acostumbrado. Esto se ha considerado un gran logro en el campo de la cirugía cardiovascular.

Sin embargo, en todos los estudios publicados de pacientes con válvulas aórticas mecánicas tratados con warfarina se han identificado dos importantes problemas:

a) una incidencia de derrames de aproximadamente 5 % y

b) una de sangrado que oscila entre un 10 y un 15 %. Esto se observa con warfarina no importa el protocolo que se use.

En 2001 comenzamos un estudio clínico utilizando agentes antiplaquetarios para evitar derrames en pacientes con prósteses aórticas mecánicas, decisión que estuvo basada en varios eventos:

1. Existían varios estudios publicados entre el 1986 y 1989 comparando la efectividad de los agentes antiplaquetarios aspirina y dypiridamole (Persantine®) con la warfarina, estudios que demostraban que los antiplaquetarios eran efectivos en reducir los eventos trombóticos en las válvulas mecánicas.

2. Más tarde varios prominentes hematólogos demostraron contundentemente que el tromboembolismo en pacientes de válvulas aórticas mecánicas se debe a la activación de plaquetas y no a los factores de coagulación. Por estas razones un protocolo utilizando agentes antiplaquetarios debía ser efectivo.

La serie nuestra ha cumplido ahora catorce años, período en el que hemos estado utilizando el clopidrogel (Plavix®) y Prasugrel (Effient®) combinados con aspirina para prevenir los ataques cerebrales, evitando derrames (infartos cerebrales).

La serie ha demostrado que los agentes antiplaquetarios son sumamente efectivos, previenen infartos cerebrales y disminuyen la incidencia de sangrado (alrededor de 3%).

Estos hallazgos han sido reportados en varias publicaciones y presentado en importantes congresos, como son el de la American Heart Association (2013) y recientemente en el Congreso del Heart Valve Society, en Mónaco (2015).

Durante este último, la serie de 225 enfermos llamó mucho la atención entre los investigadores del mundo presentes en la reunión. Como resultado de la reciente presentación, y a consecuencia de conversaciones que han estado en curso por un tiempo, se está gestando un estudio prospectivo randomizado versus warfarina auspiciado por la CIínica Mayo con participación de la Cleveland Clinic, Mayagüez Medical Center y, posiblemente, la Universidad de Texas, en Houston.

Estos estudios clínicos están diseñados para ver si se pueden reproducir los resultados que hemos obtenido en el Mayagüez Medical Center.

Es un tiempo de gran excitación, ya que de corroborarse los hallazgos nuestros, la implementación de este protocolo cambiará radicalmente el tratamiento de pacientes con prótesis aorticas mecánicas, mejorando sus expectativas de vida.

*El autor es director de Cirugía Cardiovascular de Mayagüez Medical Center.

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